Как вернуть деньги за добровольное медицинское страхование?

За последние годы понятие «бесплатная медицина» практически исчезло из нашего обихода. На его место пришло новое – «медицинское страхование» - обязательное и добровольное.

И если с обязательным медицинским страхованием все более или менее ясно (обязанность по страхованию здоровья граждан лежит на соответствующих организациях), то система добровольного медицинского страхования до сих пор покрыта легкой но достаточно непроницаемой дымкой.

С одной стороны, все кажется предельно простым. Любой человек, заботящийся о состоянии своего здоровья, может заблаговременно заключить договор добровольного медицинского страхования (ДМС), в соответствии с которым страховая организация (Страховщик) при наступлении страхового случая – обращения застрахованного лица в медицинское учреждение за врачебной помощью, оплачивает ему (или медицинскому учреждению) стоимость оказанных медицинских услуг.

То есть, в отличие от обязательного страхования, заключение данного договора – дело абсолютно добровольное.

Но, как всегда, в действительности все обстоит иначе.

Думаем, все читатели сталкивались с ситуациями, когда в родной поликлинике предлагалось на выбор – либо полгода ждать очереди на «бесплатную» (то есть оплачиваемую по договору обязательного медицинского страхования) процедуру (операцию, анализ и т.д.), либо заключить договор добровольного медицинского страхования, заплатить энную сумму и получить все необходимые услуги в кратчайшие сроки.

В таких ситуациях у каждого возникает резонный вопрос – чем отличаются деньги, получаемые медицинскими учреждениями по договорам обязательного медицинского страхования (в том что эти деньги существуют сомневаться не приходится – попробуйте получить медицинскую помощь без страхового полиса) от денег, поступающих от «добровольцев». Почему огромные суммы, уплачиваемые нашими работодателями, исчезают бесследно и без всякой пользы для нас, в то время как наличные, поступившие в кассу страховой организации (находящуюся здесь же – в поликлинике) дают моментальный эффект в виде врачебной помощи. Получается парадоксальная ситуация – очередь на медицинские услуги, оказываемые по договорам обязательного медицинского страхования возникает потому, что специалисты и оборудование заняты тем, что оказывают услуги по договорам добровольного страхования.

Также стоит вопрос – что же входит в программу обязательного медицинского страхования и не приходится ли нам по сути дважды платить за одни и те же услуги.

Все эти вопросы поднимались в прессе неоднократно. По ряду фактов правоохранительными органами проводились проверки и даже возбуждались уголовные дела. Но изменить сложившуюся систему так и не удалось.

Что же делать в данной ситуации рядовым пациентам. Во первых, как ни банально это звучит, нужно знать свои права и внимательнее относится к документам, которые предлагаются вам на подпись.

В абсолютном большинстве случаев, вместе со страховым полисом на добровольное медицинское страхование пациент «оплачивает» еще и Полис добровольного страхования жизни, назначение которого нам не совсем ясно, хотя «цена» его превышает сумму, уплачиваемую пациентом по договору ДМС. При этом в данном полисе страховым случаем указывается дожитие застрахованного до следующего дня.

Следует знать, что договор добровольного медицинского страхования является в соответствии с Гражданским кодексом РФ договором личного страхования. В соответствии со ст. 934 ГК РФ п о договору личного страхования одна сторона (страховщик) обязуется за обусловленную договором плату (страховую премию), уплачиваемую другой стороной (страхователем), выплатить единовременно или выплачивать периодически обусловленную договором сумму (страховую сумму) в случае причинения вреда жизни или здоровью самого страхователя или другого названного в договоре гражданина (застрахованного лица), достижения им определенного возраста или наступления в его жизни иного предусмотренного договором события (страхового случая).

Таким образом, страховым случаем в нашей ситуации будет являться факт Вашего обращения в медицинское учреждение за медицинской услугой (по полису ДМС) и факт Вашего дожития до следующего утра. После наступления данных страховых случаев Страховая компания выплатит сумму, указанную в договоре, медицинскому учреждению (полис ДМС) и выгодоприобретателю по Полису добровольного страхования жизни. В качестве такого выгодоприобретателя обычно указывается физическое лицо (если допустить, что данное физическое лицо – ваш лечащий врач, рвение медперсонала к добровольному медицинскому страхованию станет понятной).

Если вы в силу природной скупости или обостренного чувства справедливости не хотите платить двойную, а то и тройную цену за полученные услуги рекомендуем сделать следующее.

В соответствии со ст. 956 ГК РФ, страхователь вправе заменить выгодоприобретателя, названного в договоре страхования, другим лицом, письменно уведомив об этом страховщика. Поэтому, выйдя из поликлиники, вы можете направиться в офис страховой компании, и вручить им уведомление о том, что с сегодняшнего дня выгодоприобретателем по договору добровольного страхования жизни (страховой полис номер такой-то) является гражданин Н (либо указать свою фамилию). При этом в обязательном порядке необходимо получить отметку о принятии вашего уведомления. После получения такого уведомления страховая компания будет обязана производить страховые выплаты только указанному вами лицу. Иные действия страховщика будут незаконными, и вы будете вправе требовать свои деньги в судебном порядке.

Если же вы уверены, что полученная вами услуга включена в программу обязательного медицинского страхования, необходимо иметь в виду следующее.

Согласно ст. 957 ГК РФ страхование, обусловленное договором страхования, распространяется на страховые случаи, происшедшие после вступления договора страхования в силу, если в договоре не предусмотрен иной срок начала действия страхования.

Таким образом, уже тот факт, что договор страхования был заключен после вашего обращения за медицинской помощью (доказать это будет несложно) является основанием для признания данного договора недействительным (ст. 168 ГК РФ). В этом случае каждая из сторон обязана вернуть все полученное по договору. То есть страховая компания будет должна вернуть вам деньги, уплаченные вами при заключении договора. Вы в свою очередь возвращать ничего не обязаны, поскольку медицинская помощь была вами получена в рамках программы обязательного медицинского страхования.

Проблема состоит в том, что истребовать у страховщика свои деньги в данной ситуации возможно только в судебном порядке, а поскольку судебная практика по данному вопросу еще не сложилась, судебное разбирательство может затянуться на длительный срок, что приведет к дополнительным затратам времени и денег.

Поэтому главное в данной ситуации - определить для себя степень важности вопроса. Мы же в свою очередь, уверены в своей правоте и готовы помочь всем нуждающимся в нашей помощи.

Перейти к оглавлению